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Dados do Veículo
Marca do veículo
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B
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D
Modelo do veículo
ex.: Uno SX 1.0
Ano e modelo
ex.: 2000/2001
Portas
2
4
Veículo 0 Km ?
Sim
Não
Veículo alienado (financeira) ?
Sim
Não
Combustível
Selecione
Gasolina
Alcool
Diesel
GNV (Gás Natural)
Flex
Possui Kit Gás ?
Sim
Não
Valor do Kit Gás
Equipamentos
Ar Condicionado
Sim
Não
Câmbio Automático
Sim
Não
Direção Hidráulica
Sim
Não
Banco de couro
Sim
Não
Freios ABS
Sim
Não
Air Bag
Sim
Não
Dados do Seguro
Esta cotação é para
Seguro Novo
Renovação
Pesquisa de valor
Se for renovação informe qual a seguradora
Informe o vencimento da apólice
ex.: dd/mm/aa
Informe o bonus da apólice atual
Selecione
0%
5%
10%
15%
Se envolveu em algum sinistro (acidente) nos últimos 12 meses ?
Sim
Não
Terc. Danos Materiais
Selecione
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
Terc. Danos Pessoais
Selecione
25.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
APP - Acidentes Pessoais Passageiros ( morte/ invalidez )
Selecione
10.000,00
20.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
Dados do Perfil
Condutor principal
Nome condutor principal
Sexo condutor principal
Masculino
Feminino
Data de nascimento
ex.: dd/mm/aa
Estado civil
Selecione
Casado(a)
Solteiro(a)
Divorciado(a)/Separado(a)
Viuvo(a)
Número CPF condutor
Número de registro habilitação
Vinculo entre o motorista principal e o segurado?
Selecione
O próprio
Esposo
Esposa
Filho
Irmão
Irmã
Sobrinho
Outros
O veículo é utilizado para
Lazer
Atividades profissionais
Ir ao trabalho
Ir à escola
Locomoção
O motorista principal utiliza o veículo 85% do tempo da semana?
Sim
Não
Utiliza o veículo para prestação de serviços ou visitar clientes ?
Sim
Não
em caso afirmativo, quantos dias por semana ?
Qual a distância da residência / trabalho do condutor principal
obs.: considerar somente ida
Condutor eventual
Há condutor eventual que dirija o veículo e qual o vinculo ?
Sim
Não
Em caso afirmativa, qual o vínculo com o condutor principal ?
Selecione
Esposo
Esposa
Filho
Irmão
Irmã
Sobrinho
Outros
Nome condutor eventual
Nº CPF condutor eventual
Nº de Registro Habilitação
Há pessoas entre 18 e 25 anos que dirigem o veículo ?
Sim
Não
Dados sobre a guarda do veículo
Mantém o veículo em garagem ou estacionamento fechado na
Residência
Trabalho
Escola ou faculdade
Cep de pernoite do veículo ( onde o veículo pernoita )
ex.: 00000-000
Possui dispositivo anti-furto
Sim
Não
Qual modelo de dispositivo anti-furto
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